Atto di assenso al cambio di abitazione di minori

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a il ___________
a _________________________________, residente a (1) ________________________________
in (2) ___________________________________________________________________________
in qualità di (3) ___________________________________________________________________
Recapito telefonico ________________________________________________________________
dichiara
di accordare il proprio assenso al cambio di abitazione dei seguenti figli minori:
1)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
2)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
3)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
4)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
5)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
6)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
7)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
8)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
9)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome
10)	___________________________________________ nato/a a ________________ il ________
Cognome e Nome

______________________, _________________
Luogo e data

_____________________________________
									Firma del/la dichiarante

(1)	Città di residenza
(2)	Indirizzo di residenza
(3)	Padre, Madre o Tutore