Modulo richiesta per presentazione

incontri culturali in biblioteca

Al COMUNE DI PISA

Direzione DD 09

SERVIZI EDUCATIVI - CULTURA

Biblioteca Comunale

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………………….

residente a …………………………………. in Via ……………………………………………………….. n. ……………..

tel ………………………… Cell…………………………… @mail ………………………………………………….…………..

in qualità di Presidente/Responsabile di ……………………………………………………………………………….

chiede con la presente la collaborazione della Biblioteca comunale SMS per lo svolgimento

di ..............…………………………………………………………………………………………………………………………

da tenersi presso ………………………………………………………………………………………………………………….

nel/i giorno/i ………………………………………………………….. dalle ore ……….….. alle ore ………………

chiede inoltre l’utilizzazione di:

piano seminterrato: impianto di amplificazione videoproiettore

secondo piano : personal computer TV maxischermo

stima la partecipazione di circa …………..… persone per l’evento proposto

L’associazione/ente/organizzazione di volontariato/ecc. solleva l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità verso terzi per fatti, atti o omissioni derivanti dall’iniziativa suddetta. L’associazione/ente/organizzazione di volontariato/ecc. accetta che l’Amministrazione comunale si riservi, a suo insindacabile giudizio, di revocare la collaborazione e di procedere a richiesta risarcitoria a tutela dell’immagine dell’Ente nel caso in cui l’iniziativa o il soggetto che la pone in essere dessero origine a fatti riprovevoli.

Pisa, lì …………………………. Firma …………..…………………………….………...

1

Firma per approvazione

…………………………………………………………………

Al COMUNE DI PISA

a.parini

2019-10-31

Claudio Neri

Comune di Pisa