Marca da
Bollo da
€ 16,00

Domanda di rinnovo autorizzazione per la cerca e la raccolta dei tartufi
   Art. 9 L.R. 2/8/2023 n.36

Al Sindaco di Pisa
Il/la sottoscritto/a   __________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
di nazionalità _______________, residente a ___________________________________ Provincia ________
in via/piazza_____________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono________________________________________ e-mail ___________________________________

	CHIEDE 

Il rinnovo dell’autorizzazione per la cerca e la raccolta del tartufo n. __________ del ______________

Protocollo

Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa la medesima sarà priva di efficacia, sotto la propria responsabilità.

DICHIARA

Di aver frequentato il corso di aggiornamento previsto dalla Regione Toscana – art. 10 L.R. 36/2023.

Allega:
Tesserino di abilitazione alla cerca e raccolta tartufi da rinnovare; 
Copia del documento di identità del sottoscrittore;
N. 1 fotografie formato tessera da apporre sulla domanda e una da presentare al momento del ritiro del tesserino;
N. 1 marca da bollo da € 16,00 da apporre sulla domanda e una da presentare al momento del ritiro del tesserino.
Lo/a scrivente si impegna, inoltre, ad effettuare:
•	Versamento annuale per l'esercizio attività.
Ogni anno occorre effettuare il versamento della quota per l'esercizio dell'attività di € 92,96 (legge Regionale Toscana n.36/2023 art. 9) con validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso con una delle seguenti modalità:
su *c.c.p. n. 18805507* intestato a “Regione Toscana-Autorizzazione raccolta tartufi", con bonifico bancario intestato a Regione Toscana, codice IBAN IT 57 O 07601 02800 000018805507 oppure su piattaforma Iris, la piattaforma della Regione toscana per i pagamenti, accessibile tramite servizi open toscana. Il versamento dovrà riportare la causale “Tassa di rilascio”.
Il versamento è valido fino al 31 dicembre dell'anno di riferimento; non è dovuto in caso di non attività nell'anno solare.
Il versamento non è dovuto per l'attività di ricerca e raccolta svolta in Toscana da soggetti abilitati residenti in altra regione purché in regola con le normative della regione di residenza.

Pisa, __________		Il Richiedente (firmare davanti al Funzionario) ___________________________	

Fotografia

	

COMUNE DI PISA
Autenticazione di sottoscrizione e fotografia
Art. 20 Legge 4.1.1968 n.15 Min. degli Interni circ. 27.3.92 n.5

Attesto che la fotografia a lato e la sottoscrizione che precede sono del/la:			
Sig./ra ________________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________________ il _____|_____|_____|
Identificato/a mediante C.I. / C.I.E. / Patente Guida/ Passaporto/ Altro:
 __________________________________________n. _________________________
rilasciato da _______________________________________________ il _______________________ 

     Il Funzionario incaricato
                      	 ____________________________ 
Da riconsegnare a: Urp Comune di Pisa – Palazzo Pretorio
 Lungarno Galilei 56127 Pisa
Orario: lunedì-mercoledì venerdì 8.30-12.30 
Martedì e giovedì 8.30-12.30;15.00-17.00  
Martedì e giovedì  8.30-12.30
______________________________________________________________________________________

L’interessato che ritiene che il trattamento dei dati operato dal Comune di Pisa abbia violato le disposizioni del Regolamento, può proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali, in base all’articolo 77 del GDPR.
Ai sensi dell’art.144 del D. Lgs 196/2003, come modificato dal D. Lgs 101/2018, chiunque può rivolgere all’autorità Garante una mera segnalazione.

Maggiori informazioni sulla protezione dei dati personali sono disponibili sul sito istituzionale all’indirizzo
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TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DATI.
Il Titolare del trattamento è il Comune di Pisa, con sede in Via degli Uffizi n. 1, in persona del Sindaco in carica, email: info@comune.pisa.it; pec: comune.pisa@postacert.toscana.it, tel. 050 910111.

Il Responsabile della protezione dei dati è l’avv.to Veronica Malfatti, Funzionario presso l’Ufficio del Segretario Generale del Comune di Pisa, con sede in Pisa, Via degli Uffizi, 1, tel: 050 910354, e-mail: privacy@comune.pisa.it oppure v.malfatti@comune.pisa.it; pec: comune.pisa@postacert.toscana.it