SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO DI ATTIVITÀ PER LO SVOLGIMENTO DI SPETTACOLI / TRATTENIMENTI PUBBLICI TEMPORANEI IN LOCALI / AREE CON UN MASSIMO DI 200 PARTECIPANTI E CHE SI SVOLGONO ENTRO LE ORE 24 DEL GIORNO DI INIZIO
(Articolo 68 del R.D. n. 773/1931, Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza<9
Allo Sportello Unico per le Attività Produttive
del Comune di PISA
Io  Cognome       Nome       Luogo di nascita : 	Comune      (prov.     ) Stato       Data di nascita      , Cittadinanza       Residenza:	Comune        (prov.      )         n.        CAP      	

 (barrare e compilare la voce che interessa) 
	in proprio
	in qualità di titolare dell’impresa individuale       CF       PARTITA IVA      
con sede nel Comune di       prov. (     )        n.       CAP      
tel.      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal      
	in qualità di legale rappresentante della Società (denominazione o ragione sociale)      
CF      	P. IVA       con sede nel Comune di       prov.               n.       CAP       tel.      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.      dal      
	in qualità di  di       
con sede nel Comune di       prov.              n.       CAP       tel.      

essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e l’Amministrazione provvederà al diniego dello svolgimento dell’attività

DICHIARO AI SENSI ALL'ARTICOLO 19 DELLA LEGGE N. 241 DEL 1990

l’inizio dell’attività di cui all’articolo 68 del TULPS per lo svolgimento di spettacolo / trattenimento pubblico temporaneo, avente le seguenti caratteristiche:

caratteristiche dello spettacolo / trattenimento
1. 	l’evento si terrà con un’affluenza fino ad un massimo di 200 partecipanti e si svolgerà entro le ore 24 del giorno di inizio;
2.	lo spettacolo consiste in: (si possono barrare più caselle)
 spettacolo musicale
 spettacolo danzante
 concerto
 trattenimento musicale
 trattenimento danzante
 altro (specificare il tipo di spettacolo / trattenimento)       
3.	denominazione dello spettacolo:      
4.	lo spettacolo si svolge a Pisa, in (indicare in maniera completa il luogo di svolgimento)      
5.	lo spettacolo trattenimento si svolge nella seguente data:      
6.	lo spettacolo si svolge con il seguente orario: dalle ore       alle ore       (entro massimo le ore 24,00)

7.	che per lo svolgimento dello spettacolo, l’area e gli allestimenti  utilizzati rientrano nella seguente tipologia: (barrare la voce che interessa)
 Tipologia 1: manifestazione all’aperto o al chiuso svolta senza specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico, senza carichi sospesi, senza attrezzature elettriche in luoghi accessibili al pubblico e senza pagamento del biglietto, fino a 200 persone, nell’arco della giornata non oltre le ore 24,00.
 Tipologia 2: manifestazione all’aperto o al chiuso svolta con specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico e/o carichi sospesi e/o attrezzature elettriche in luoghi accessibili al pubblico e/o con il pagamento di un biglietto, fino a 200 persone, nell’arco della giornata non oltre le ore 24,00.

8.	che, per lo svolgimento dello spettacolo (barrare la voce che interessa)
	vengono utilizzati apparecchi di diffusione / amplificazione sonora e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire l’autorizzazione ai fini dell’inquinamento acustico da parte del competente ufficio comunale (Tutela Ambientale)
	non vengono utilizzati apparecchi di diffusione / amplificazione sonora

9.	che lo spettacolo si svolge su (barrare la voce  che interessa)
	 (area privata e di essere in possesso della dichiarazione di assenso all’utilizzo dell’area da parte del proprietario che deve essere allegata)
	area pubblica, e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire la relativa concessione
	area pubblica, e di essere in possesso della relativa concessione n.      del       rilasciata da      
         	in locale/area già autorizzato/a ai sensi dell’articolo 80 del TULPS per il tipo di spettacolo/trattenimento pubblico che si intende realizzare 	

10. di essere a conoscenza dell’obbligo della presenza, presso le strutture dello spettacolo/del trattenimento, della certificazione di idoneità statica e corretto montaggio delle strutture allestite, a firma di un tecnico abilitato, e/o della dichiarazione circa l’esecuzione a regola d’arte dell’impianto elettrico installato, a firma dell’installatore, previste dal D.M. 19/08/1996  “Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo” e che, in assenza di tale documentazione, lo spettacolo/il trattenimento è considerato a tutti gli effetti svolto in assenza di autorizzazione;

11.  di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare le misure di sicurezza nazionali, regionali e/o locali prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di pubblico spettacolo, ai fini del contenimento epidemiologico da COVID-19 e di essere a conoscenza dell’obbligo di conservare la  documentazione  attestante l’adozione di tutte le misure prescritte dalla normativa vigente presso le strutture dello spettacolo/del trattenimento, a disposizione degli organi di vigilanza; 

12.	che nell’ambito dello spettacolo (barrare la voce  che interessa)
	non vengono somministrati alimenti e bevande
	vengono somministrati alimenti e bevande e di essere a conoscenza dell’obbligo di presentare la dichiarazione di inizio di attività per la somministrazione temporanea prevista dall’articolo 52 della L.R. n. 62/2018
	di aver presentato comunicazione di cui all’articolo 6 del Regolamento CE n. 852/2004	

13. 	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULPS;

14. 	          che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui agli articoli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), commi da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);

15. 	di non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
od in alternativa:
16. 	di trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	

17. 	di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;

18.  	di nominare quale proprio rappresentante  (compilare solo in caso di nomina del rappresentante)  
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      	
		
 quale compila e sottoscrive la dichiarazione allegata alla presente richiesta

19.  di essere informato , ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, per aver letto la scheda specifica “attività produttive” nonché le informazioni generali pubblicate all’indirizzo https://www.comune.pisa.it/it/progetto-scheda/25607/Protezione-dati.html  circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento, i diritti di cui all’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003
Tutte le comunicazioni ed i provvedimenti che riguardano il procedimento attivato con questa richiesta dovranno essere indirizzati al/ai seguente/i indirizzo/i e-mail:
-      @       
-      @     

Allego:
□ Programma dettagliato dello spettacolo/del trattenimento
□ Fotocopia di un documento di identità (non necessaria se la richiesta è sottoscritta digitalmente dall’istante stesso)
□ Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini non UE);
□ n.       dichiarazioni del socio o assimilato (solo se ricorre il caso)
□ Dichiarazione di accettazione del rappresentante (solo in caso di nomina del rappresentante)
□ Per area e allestimenti della tipologia 1:
•	planimetria in scala 1:100 dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;
•	collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
•	dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi del D.M. n. 37/2008, D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
•	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;
□ Per area e allestimenti della tipologia 2:
•	relazione tecnica di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940;
•	planimetria in scala 1:100 dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;
•	collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
•	dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi D.M. n. 37/2008, D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
•	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato.
□ Documentazione attestante l’adozione di tutte le misure prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di pubblico spettacolo, volte al contenimento del contagio epidemiologico da COVID – 19. Si precisa che qualora dovessero intervenire ulteriori disposizioni applicabili sull’intero territorio nazionale, regionale e/o comunale in merito alle misure e modalità di svolgimento di tale attività nel periodo intercorrente tra la presentazione della domanda e la data di svolgimento della manifestazione, il titolare dovrà fornire documentazione in cui attesta di essersi conformato a quanto previsto dalla nuova normativa. Qualora venga accertata l’impossibilità di dare attuazione concreta alle misure per lo svolgimento dell’attività in sicurezza, l’Amministrazione si riserva la facoltà di inibire lo svolgimento di tale attività.

Data      

									      Firma

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SPETTACOLI E TRATTENIMENTI PUBBLICI TEMPORANEI IN LOCALI / AREE CON UN MASSIMO DI 200
PARTECIPANTI E CHE SI SVOLGONO ENTRO LE ORE 24 DEL GIORNO DI INIZIO
ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE

Io sottoscritto/a
Cognome       Nome      
Luogo di nascita: Comune      (prov.     ) Stato      
Data di nascita      	Cittadinanza      
Residenza:	Comune       (prov.      )        _n.        CAP      

DICHIARO

di accettare l’incarico di rappresentante per conto del/della signor/a, della impresa individuale/ Società/Associazione/Ente       e, sotto la mia responsabilità, essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000

1.  di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULLPS;
2.  che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui agli articoli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), commi da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);
3.   di non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
od in alternativa:
4. 	di trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	

5. 	di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;

6.  di essere stato informato, ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, per scritto circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento, i diritti di cui all’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Allego fotocopia di un mio documento di identità

Data      
		                                                                                               Firma

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SPETTACOLI E TRATTENIMENTI PUBBLICI TEMPORANEI IN LOCALI / AREE CON UN MASSIMO DI 200
PARTECIPANTI E CHE SI SVOLGONO ENTRO LE ORE 24 DEL GIORNO DI INIZIO
DICHIARAZIONE DEL SOCIO O SOGGETTO ASSIMILATO

Io sottoscritto/a
Cognome       Nome      
Luogo di nascita: Comune      (prov.     ) Stato      
Data di nascita      	Cittadinanza      
Residenza:	Comune       (prov.      )        _n.        CAP      

DICHIARO

di accettare l’incarico di rappresentante per conto del/della signor/a, della impresa individuale/ Società/Associazione/Ente       e, sotto la mia responsabilità, essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000

1.  di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULLPS;
2.  che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui agli articoli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), commi da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);
3.   di non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
od in alternativa:
4. 	di trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	

5. 	di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;

6.  di essere stato informato, ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, per scritto circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento, i diritti di cui all’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Allego fotocopia di un mio documento di identità

Data      
		                                                                                              Firma

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