RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO TEMPORANEO
DELL’ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE SUL TERRITORIO COMUNALE
PER GLI ESERCENTI TITOLARI DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE SUL TERRITORIO NAZIONALE E INSTALLAZIONI CHE NON VANNO A COSTITUIRE PARCHI DIVERTIMENTI
(Articolo 69 del R.D. n. 773/1931 – Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)
Al SUAP del Comune di PISA

Io sottoscritt      Cognome       Nome      Luogo di nascita : 	Comune      (prov.     ) Stato       Data di nascita      , Cittadinanza       Residenza: Comune        (prov.      )         n.        CAP       Telefono      ,
	in qualità di titolare dell’impresa individuale       CF       P. IVA      
con sede nel Comune di       prov. (     )        n.       CAP      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal       PEC      
	in qualità di legale rappresentante della Società (denominazione o ragione sociale)      
CF      	P. IVA       con sede nel Comune di       prov.               n.       CAP      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal       PEC      	

titolare di licenza per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante valevole su tutto il territorio nazionale, ai sensi dell’art. 69 TULPS, rilasciata dal Comune di       n.       del      , 

CHIEDO

il rilascio di autorizzazione al fine di esercitare l’attività temporanea di spettacolo viaggiante a Pisa in (indicare l’indirizzo completo)      , dal giorno       al giorno       con le attrazioni di seguito specificate:
Denominazione      
Codice identificativo       rilasciato dal Comune di       in data      
Dimensioni dell’attrazione mq:      	

Denominazione      
Codice identificativo       rilasciato dal Comune di       in data      
Dimensioni dell’attrazione mq:      	

Denominazione      
Codice identificativo       rilasciato dal Comune di       in data      
Dimensioni dell’attrazione mq:      	

essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e che l’Amministrazione potrà revocare l’autorizzazione eventualmente rilasciata, sotto la mia responsabilità

DICHIARO
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000

1.	che non saranno allestite ulteriori strutture alle attrazioni di spettacolo viaggiante, che saranno montate in piena conformità al libretto dell’attrazione;

2.	che l’allestimento delle attrazioni di spettacolo viaggiante avverrà su  (barrare alternativamente)
	area privata e di essere in possesso della dichiarazione di assenso all’utilizzo dell’area da parte del proprietario (che deve essere allegata)
	area pubblica e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire la relativa concessione dalla S.E.Pi. S.p.A. 
	area pubblica, e di essere in possesso della relativa concessione 	

3.   di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULPS;

4.  che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);

5. di (barrare alternativamente)
    		non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
     		trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	

6. 	di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;
7.   che tutta la documentazione tecnica relativa alle attrazioni di spettacolo viaggiante, in corso di validità, elaborata e sottoscritta da soggetti abilitati, compresa la documentazione attestante l’adozione di tutte le misure di sicurezza nazionali, regionali e/o locali prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di spettacolo viaggiante, ai fini del contenimento epidemiologico da COVID-19, sarà conservata presso il luogo di installazione delle attrazioni, a disposizione degli organi di vigilanza;

8.   di essere a conoscenza del fatto che la omissione degli adempimenti concernenti il punto precedente equivale ad esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante in assenza di autorizzazione;
9.   di avere sottoscritto polizza assicurativa per la responsabilità civile per danni a terzi, in corso di validità, per l’esercizio dell’attività con le attrazioni di spettacolo viaggiante utilizzate;
10.  di essere stato informato, ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, per scritto circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento, i diritti di cui all’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Tutte le comunicazioni ed i provvedimenti che riguardano il procedimento attivato con questa richiesta dovranno essere indirizzati al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
-      @       

Allego (gli allegati sotto indicati sono obbligatori):
•	Copia dell’autorizzazione, aggiornata, allo svolgimento dell’attività di spettacolo viaggiante su tutto il territorio nazionale con le attrazioni sopra specificate;
•	Copia certificato di assegnazione del codice identificativo di ciascuna attrazione;
•	Collaudi, elettrico e statico, di ognuna delle attrazione sopra specificate, in corso di validità, a firma di tecnico abilitato;
•	Immagine, manuale d’uso e manutenzione e libretto completo di ognuna delle attrazioni sopra specificate,  redatto dal costruttore con le istruzioni complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione;
•	Polizza assicurativa per la responsabilità civile per danni a terzi, in corso di validità, per l’esercizio dell’attività con le attrazioni di spettacolo viaggiante sopra specificate, con indicazione del codice identificativo dell’attrazione e relativa quietanza di pagamento;
•	Modulo per la dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo ai sensi del DPR 642 del 26/10/1972 e s.m.i. (è necessario il pagamento di imposta di bollo di Euro 16,00 per la richiesta e, per l’autorizzazione, è necessario l’ulteriore pagamento di imposta di bollo di Euro 16,00);
•	Documentazione attestante l’adozione di tutte le misure prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di spettacolo viaggiante, volte al contenimento del contagio epidemiologico da COVID – 19. Si precisa che qualora dovessero intervenire ulteriori disposizioni applicabili sull’intero territorio nazionale, regionale e/o comunale in merito alle misure e modalità di svolgimento di tale attività nel periodo intercorrente tra la presentazione della domanda e/o il rilascio dell’autorizzazione e il termine di svolgimento dell’attività, il titolare dovrà fornire documentazione in cui attesta di essersi conformato a quanto previsto dalla nuova normativa. Qualora venga accertata l’impossibilità di dare attuazione concreta alle misure per lo svolgimento dell’attività in sicurezza, l’Amministrazione si riserva la facoltà di inibire lo svolgimento di tale attività.
•	Fotocopia di un documento di identità (non necessaria se la richiesta è sottoscritta digitalmente dall’istante stesso)
•	 Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini non UE);
•	N.       dichiarazioni del socio o assimilato relativa al possesso dei requisiti soggettivi (se presente) 

Data      

								Firmato con dispositivo digitale

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