RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO TEMPORANEO
DELL’ATTIVITÀ DI SPETTACOLO VIAGGIANTE SUL TERRITORIO COMUNALE
(PER GLI SPETTACOLI CIRCENSI)
(Articolo 69 del R.D. n. 773/1931 – Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)
Al SUAP del Comune di PISA

Io sottoscritt      Cognome       Nome       Luogo di nascita : 	Comune      (prov.     ) Stato       Data di nascita      , Cittadinanza       Residenza: Comune        (prov.      )         n.        CAP       Telefono      ,
	in qualità di titolare dell’impresa individuale       CF       P. IVA      
con sede nel Comune di       prov. (     )        n.       CAP      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal       PEC      
	in qualità di legale rappresentante della Società (denominazione o ragione sociale)      
CF      	P. IVA       con sede nel Comune di       prov.               n.       CAP      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal   PEC      	

titolare di licenza per l’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante valevole su tutto il territorio nazionale, ai sensi dell’art. 69 TULPS, rilasciata dal Comune di       n.       del      , 

CHIEDO

il rilascio di autorizzazione al fine di esercitare l’attività temporanea di spettacolo viaggiante a Pisa in (indicare l’indirizzo completo)      , dal giorno       al giorno      , dalle ore       alle ore       con l’attrazioni di seguito specificata:
Denominazione      
Codice identificativo       rilasciato dal Comune di       in data      
Dimensioni dell’attrazione mq:      	

essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e che l’Amministrazione potrà revocare l’autorizzazione eventualmente rilasciata, sotto la mia responsabilità

DICHIARO

1.	che il circo è denominato (precisare quanto indicato nella licenza d’esercizio) ____________________________________________________________________________

2.	che la struttura ha seguenti dimensioni: mq. _______________

3.	che i mezzi (autocarri, auto, roulottes), escluse le autovetture, al seguito dell’attrazione sono:

TIPO                              DIMENSIONI                 TARGA                     PESO A PIENO CARICO
____________________ ___________________ _________________ ________________
____________________ ___________________ _________________ ________________
____________________ ___________________ _________________ ________________
____________________ ___________________ _________________ ________________

collocati nell’area  SI   NO

in caso di risposta negativa, precisare l’ubicazione ______________________________________

4.	che l’allestimento delle attrazioni di spettacolo viaggiante avverrà su  (barrare alternativamente)
	area privata
	area pubblica e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire la relativa concessione dalla S.E.Pi. S.p.A. 
	area pubblica, e di essere in possesso della relativa concessione 	

5. che negli spettacoli sono impiegati i seguenti animali (precisare):_____________________________________________________________________________

    che negli spettacoli non sono impiegati animali;

6. che nell’attività di spettacolo viaggiante:

 non prendono parte minori;
 prendono parte i seguenti minori:

nome_______________ cognome__________________, nato a ____________________(__) il
__________________
nome_______________ cognome__________________, nato a ____________________(__) il
__________________

di cui l’autorizzazione dell’Ispettorato Provinciale del Lavoro di Impiego di Minori, che si allega;

7. che il circo ha una capienza pari a n. _______ posti;

8.che, per lo svolgimento dello spettacolo (barrare alternativamente)
	saranno utilizzati apparecchi di diffusione/amplificazione sonora e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire l’autorizzazione/nulla osta ai fini dell’inquinamento acustico da parte del competente Ufficio comunale (Tutela Ambientale)
	saranno utilizzati apparecchi di diffusione/amplificazione sonora e di aver ottenuto autorizzazione/nulla osta ai fini dell’inquinamento acustico da parte del competente Ufficio comunale (Tutela Ambientale)
	non saranno utilizzati apparecchi di diffusione/amplificazione sonora

9. di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULPS;

10.  che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);

11. di (barrare alternativamente)
 	non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
 	trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	

12.  di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;
13.   che tutta la documentazione tecnica relativa alle attrazioni di spettacolo viaggiante, in corso di validità, elaborata e sottoscritta da soggetti abilitati, compresa la documentazione attestante l’adozione di tutte le misure di sicurezza nazionali, regionali e/o locali prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di spettacolo viaggiante, ai fini del contenimento epidemiologico da COVID-19, sarà conservata presso il luogo di installazione delle attrazioni, a disposizione degli organi di vigilanza;

14.   di essere a conoscenza del fatto che la omissione degli adempimenti concernenti il punto precedente equivale ad esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante in assenza di autorizzazione;
15.   di avere sottoscritto polizza assicurativa per la responsabilità civile per danni a terzi, in corso di validità, per l’esercizio dell’attività con le attrazioni di spettacolo viaggiante;
16.  di essere stato informato, ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, per scritto circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento, i diritti di cui all’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Tutte le comunicazioni ed i provvedimenti che riguardano il procedimento attivato con questa richiesta dovranno essere indirizzati al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
-      @       
Allego:
□ copia della licenza d’esercizio dell’attività di spettacolo viaggiante rilasciata dal Comune di residenza;
□ (in caso di occupazione area privata) dichiarazione di assenso ad utilizzo dell’area da parte del proprietario;
□  (per i soli circhi stranieri) copia dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività in Italia o del titolo equipollente;
□  copia certificato di assegnazione del codice identificativo;
□ copia denuncia attività SIAE;
□ copia polizza assicurativa e relativo contrassegno attestante il pagamento del premio annuale per il rinnovo, riferita all’attrazione per cui è chiesta l’autorizzazione;
□ planimetria della struttura indicante la disposizione, il numero dei posti a sedere, l’accesso principale, i corridoi di passaggio, di smistamento e di servizio, le uscite di sicurezza, l’ubicazione dei carri per servizi elettrici e termici (carri per centrale elettrica e centrale termica), posizionamento dei punti luce di sicurezza e dei presidi mobili antincendi);
□ relazione tecnica attestante la rispondenza dell’area, delle strutture e degli impianti facenti parte della manifestazione alle regole tecniche definite dalla normativa vigente, in particolare in ordine alle condizioni di solidità e sicurezza, conseguente all’accertamento e verifica dei requisiti indicati dal Decreto Ministeriale 19/08/1996;
□ piano di emergenza e di evacuazione
□ verbale di prova di carico delle gradinate a firma di un ingegnere iscritto all’albo;
□ verbale di collaudo originario delle strutture portanti con riferimento alla stabilità con chiare indicazioni dei massimi sovraccarichi ammissibili (vento, neve);
□ collaudo statico annuale – in corso di validità – di tutte le strutture aventi funzione statica, a firma di tecnico abilitato;
□ schema dell’impianto elettrico: luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza;
□ certificato di collaudo, a firma di tecnico abilitato iscritto all’albo, attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme C.E.I., con particolare riferimento a: corretto dimensionamento in relazione ai carichi reali, idoneità in relazione alle condizioni di posa; idoneità della resistenza di isolamento; idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti e i cortocircuiti; idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro le scariche atmosferiche; efficienza dell’impianto di illuminazione di sicurezza con particolare riguardo a: ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento, automotricità, funzionamento;
□ relazione tecnica sulla centrale termica indicante la potenzialità dell’impianto, il tipo di combustibile usato, la capacità e l’ubicazione del serbatoio, l’ubicazione degli organi di manovra e controllo della serranda tagliafuoco;
□ certificati di omologazione attestanti l’idonea classe di reazione al fuoco dei tendoni e degli eventuali materiali di arredo: moquettes, tendaggi, poltroncine, ecc.);
□ relazione sulla consistenza e caratteristiche dei mezzi antincendio, nonché il/i nominativo/i dei responsabili antincendio;
□ documentazione attestante l’adozione di tutte le misure prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di spettacolo viaggiante, volte al contenimento del contagio epidemiologico da COVID – 19. Si precisa che qualora dovessero intervenire ulteriori disposizioni applicabili sull’intero territorio nazionale, regionale e/o comunale in merito alle misure e modalità di svolgimento di tale attività nel periodo intercorrente tra la presentazione della domanda e/o il rilascio dell’autorizzazione e il termine di svolgimento dell’attività, il titolare dovrà fornire documentazione in cui attesta di essersi conformato a quanto previsto dalla nuova normativa. Qualora venga accertata l’impossibilità di dare attuazione concreta alle misure per lo svolgimento dell’attività in sicurezza, l’Amministrazione si riserva la facoltà di inibire lo svolgimento di tale attività.
□ modulo per la dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo ai sensi del DPR 642 del 26/10/1972 e s.m.i. (è necessario il pagamento di imposta di bollo di Euro 16,00 per la richiesta e, per l’autorizzazione, è necessario l’ulteriore pagamento di imposta di bollo di Euro 16,00);
□ fotocopia di un documento di identità (non necessaria se la richiesta è sottoscritta digitalmente dall’istante stesso);
□ copia del permesso di soggiorno (per i cittadini non UE);
□ n.      dichiarazioni del socio o assimilato relativa al possesso dei requisiti soggettivi (se presente) 
□ (in caso di impiego di animali):
□ parere favorevole rilasciato dall’Asl competente ovvero autorizzazione sanitaria;
□ dichiarazione prefettizia di idoneità alla detenzione di animali pericolosi ai sensi delle Leggi n. 150/1992 e n. 426/1998;
□ nulla osta di idoneità igienico-sanitaria rilasciata dal Servizio Veterinario dell’A.s.l. competente;	
□ documentazione prevista dalle linee guida CITES  del Ministero dell’Ambiente per il mantenimento degli animali nei circhi;

IN CASO DI STRUTTURA CON CAPIENZA NON SUPERIORE ALLE 200 PERSONE

Il/la sottoscritto/a s’impegna a presentare tempestivamente ad avvenuto montaggio della struttura ed in tempo utile per il rilascio della licenza di P.S. la relazione tecnica di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri o nell’albo dei geometri, attestante il corretto montaggio della struttura e la conformità dell’impianto elettrico di alimentazione dell’attrazione, nonché la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con D.M. Interni 19.08.1996.

IN CASO DI STRUTTURA CON CAPIENZA SUPERIORE ALLE 200 PERSONE

Il/la sottoscritto/a chiede la convocazione della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo, per la verifica dell’agibilità della struttura.

Data      

								Firmato con dispositivo digitale

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