RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER SUBINGRESSO, SENZA MODIFICHE, IN LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO E COMUNICAZIONE CONTINUAZIONE PROVVISORIA ATTIVITA’
(esclusi cinema, cinema teatri, teatri)

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ (____) il _________________________
residente in ____________________________________________ (____) Via ________________________
___________________________________ n. ______ codice fiscale ________________________________
cittadinanza _______________________________________, in qualità di:
□ titolare dell’impresa individuale _______________________________________________________
partita iva (se già iscritta) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ____________________________ Provincia ___________________________
via __________________________________________ n. _____ tel ____________________________
n. iscrizione al Registro Imprese ______________________ C.C.I.A.A. di ________________________
e-mail ____________________________________ PEC ______________________________________
□ legale rappresentante della società ______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (se diversa dal codice fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede nel Comune di ____________________________ Provincia ___________________________
via __________________________________________ n. _____ tel ____________________________
n. iscrizione al Registro Imprese ______________________ C.C.I.A.A. di ________________________
e-mail ____________________________________ PEC ______________________________________
P R E M E S S O  C H E
1)	(Barrare di seguito la voce che interessa):
 □ ha acquisito l’azienda inerente il locale di pubblico spettacolo (specificare tipologia, ad es. discoteca, sala da ballo, sala per concerti, ecc.) _______________________________ denominato ______________________
___________________________________ sito in Pisa, via _____________________________ n._____
con superficie complessiva pari a mq. ___________, in precedenza gestito dal/dalla sig./sig.ra ______________________________________________________ in qualità di titolare della ditta/legale rappresentante della società __________________________________ in forza di autorizzazione rilasciata dal Comune di Pisa n. ___________________ del ______________;
2) non ha apportato alcuna modifica agli elementi strutturali (locali, impianti, arredi, ecc.) e gestionali (tipologia di attività, capienza, prescrizioni, ecc.) rispetto al precedente gestore, come da dichiarazione che segue,
CHIEDE
il rilascio dell’agibilità e della licenza di cui agli articoli 80 e 68 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. n. 773/31 e s.m.i.  e COMUNICA LA CONTINUAZIONE PROVVISORIA DELL’ATTIVITA’ fino all’ottenimento del titolo, a partire dal ________________________ .
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
D I C H I A R A
□ che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dagli articoli 11 e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. n. 773/31 e s.m.i. (1);
□  che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i. (antimafia);
□ di avere la disponibilità del locale per l’esercizio dell’attività oggetto della presente richiesta a titolo di (specificare, ad es. proprietà, affitto, comodato, ecc.) __________________________________;
□ di non aver apportato modifiche alle strutture, agli impianti e agli arredi del locale rispetto al precedente gestore e a quanto verificato da (barrare di seguito la voce che interessa):
o C.P.V.L.P.S. /C.C.V.L.P.S. con verbali del _________________________________________
_____________________________________________________________________________
o tecnico incaricato _____________________________________________ con relazione tecnica
di idoneità redatta in data ______________________ (per locali con capienza fino a 200 persone );
□ di non aver modificato l’impianto acustico esistente, per il quale l’Ufficio Ambiente del Comune ha espresso parere favorevole prot n. ________________ in data _________________, e di rispettare i limiti di rumorosità stabiliti dalla vigente normativa in materia di inquinamento acustico;
□ di esercitare l’attività nel rispetto delle vigenti norme urbanistiche, edilizie, igienico-sanitarie e di quelle relative alla destinazione d’uso dei locali;
□ di esercitare l’attività nel rispetto delle prescrizioni di esercizio dettate dalla C.P.V.L.P.S./C.C.V.L.P.S./tecnico incaricato;
□ di rispettare la capienza massima del locale, pari a ____________________ persone;
□ di garantire durante l’apertura al pubblico del locale (barrare di seguito la voce che interessa):
o la presenza di n. _______ addetti al servizio di vigilanza antincendio, in possesso di attestato di idoneità rilasciato dal Comando Provinciale Vigili del Fuoco, come stabilito dalla C.P.V.L.P.S./ C.C.V.L.P.S.;
o la presenza di n. ________ unità dei Vigili del Fuoco, come stabilito dalla C.P.V.L.P.S./C.C.V.L.P.S.;
□ di garantire durante l’apertura al pubblico del locale la presenza di addetti ai servizi di controllo conformemente a quanto stabilito dal D.M. 6 ottobre 2009 e s.m.i. (2);
□  di avere individuato il responsabile del servizio di prevenzione e di protezione di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i., che ha provveduto all’elaborazione della valutazione dei rischi di incendio e all’attuazione delle misure di prevenzione e protezione contro l’incendio e di gestione dell’emergenza, ivi comprese le disposizioni comportamentali per gli addetti, da osservarsi in casi di necessità;
□ di (barrare di seguito la voce che interessa):
  □ essere il gestore della sicurezza del locale ai sensi del titolo XVIII^ del D.M. 19/08/96;
  □ di aver nominato quale gestore della sicurezza del locale ai sensi del titolo XVIII^ del D.M. 19/08/96 il sig. _________________________________, nato a ____________________________
il ________________ e residente in __________________ Via _____________________________
n. ______ , che ha accettato l’incarico, come da firma che segue:
(firma gestore della sicurezza) _______________________________________________________;
□ di aver presentato apposita dichiarazione per voltura presso il Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Pisa prot. n. ___________ del _________________ ( in caso di locali con capienza superiore a cento persone o con superficie lorda in pianta al chiuso superiore a 200 mq.);
□ di essere in possesso di certificato di verifica annuale dell’impianto elettrico del locale, in corso di validità, redatto dal tecnico abilitato ________________________________________ in data ___________;
□ di essere in possesso di verbale di verifica biennale dell’impianto di messa a terra del locale, in corso di validità, redatto in data ___________________ dal soggetto abilitato ______________________
________________________________________________ .
(Compilare la parte seguente solo in caso di delega per la gestione):
□ di aver nominato quale rappresentante di gestione il sig. __________________________________
nato a ______________________ il _________________ e residente in ______________________
Via _________________________________ n. ____ codice fiscale __________________________
che ha accettato l’incarico, come da dichiarazione che si allega.
Data _______________________ firma ___________________________________
Documentazione da allegare alla presente:
1. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità (per cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea allegare anche fotocopia del permesso o della carta di soggiorno);
2. in caso di subingresso per atto tra vivi: fotocopia della scrittura privata registrata o dell’atto pubblico registrato o in corso di registrazione di acquisto, affitto, donazione dell’azienda, ecc.;
3. in caso di subingresso mortis causa: fotocopia della denuncia di successione o atto notorio, ricevuto da notaio, da cui risultino gli eredi e copia della rinuncia, a norma di legge, degli altri eventuali eredi;
4. autorizzazione originale del cedente o del defunto;
5. autocertificazioni antimafia dei soggetti indicati nell’art. 85 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i., come da ALLEGATO A (in caso di società);
6. dichiarazione di accettazione dell’incarico da parte del rappresentante di gestione, come da ALLEGATO B (se nominato);
7. fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del gestore della sicurezza del locale (se diverso dal soggetto che richiede l’autorizzazione);
8. documentazione per Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (l’elenco dei documenti per la Commissione Comunale è disponibile sul sito del Comune). 
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOTE
1. Ai sensi dell’art 11 T.U.L.P.S. le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione 2) a chi è sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico ovvero per delitti contro persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina, o di estorsione o per violenza o resistenza all’autorità. Ai sensi dell’art. 131 del T.U.L.P.S. le autorizzazioni di polizia non possono essere concesse a chi è incapace di obbligarsi.
2. Il gestore del locale di pubblico spettacolo deve garantire la presenza di addetti al servizio di controllo, ai sensi del D.M. 6 ottobre 2009 e ss.mm., provvedendo direttamente con proprio personale iscritto nell’elenco previsto dall’art. 1 del D.M. 30 giugno 2011, istituito presso le Prefetture, oppure avvalendosi di personale dipendente da istituti (vigilanza o investigazioni) o da società autorizzati ai sensi dell’art. 134 del T.U.L.P.S. n. 773/31. Tali addetti al servizio di controllo non necessitano, comunque, per gli auditorium e per le sale convegni, per i cinema, i teatri, i cinema-teatri.
AVVERTENZE
a) Copia della presente, corredata di ricevuta di avvenuta consegna PEC, va conservata presso la sede dell’attività fino al rilascio dell’autorizzazione di cui all’art. 68 del T.U.L.P.S. n. 773/31, ed esibita ad eventuale richiesta degli organi di vigilanza.
b) La Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo effettua, di norma, il controllo presso il locale se sono decorsi più di due anni dall’ultima verifica; può effettuarlo, a prescindere dal suddetto termine, qualora siano intervenute modifiche normative e qualora lo ritenga opportuno in relazione alle caratteristiche del locale.
c) Prima dell’inizio dell’attività devono essere pagati i diritti S.I.A.E.;
e) Qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016 che i dati raccolti dall’amministrazione procedente saranno conservati e trattati mediante strumenti manuali ed informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ed utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’ente e che in relazione al trattamento dei dati personali e sensibili l’interessato vanta i diritti di cui al Regolamento.
Data _______________________ Firma _______________________________

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE
- esclusivamente utilizzando il portale STAR ( la pratica deve essere compilata integralmente e completa di tutti gli allegati richiesti nel modello).

ALLEGATO A
DICHIARAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI DELL’ART. 89 DEL D.L.gs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il ________________________ e residente
in ________________________________ Via _______________________________________ n. _______,
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti e della
decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.)
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall’art.
67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i..
Data __________________________ Firma __________________________________
AVVERTENZE
□  Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la presente dichiarazione va sottoscritta dall’interessato e inviata insieme alla copia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente Attività Produttive a mezzo PEC unitamente al presente modulo di subingresso.
□ La dichiarazione antimafia deve essere resa, ai sensi dell’art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., dai seguenti soggetti:
•	per le imprese individuali: dal titolare e il direttore tecnico, ove previsto;
•	per le associazioni: dal legale rappresentante;
•	per le società di capitali, anche consortili ai sensi dell’art. 2615 ter del codice civile, per le società cooperative, di
•	consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, tit. X, capo II, sez. II del codice civile: dal legale rappresentante e
•	dagli eventuali componenti l’organo di amministrazione, nonché da ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione pari o superiore a 10 per cento, e dai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione.
Per le società di capitali, inoltre, la dichiarazione antimafia va resa anche dal socio di maggioranza in caso di società
•	con un numero di soci pari o inferiori a quattro, ovvero dal socio in caso di società con socio unico.
•	per i consorzi di cui all’art. 2062 del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico: da chi ne ha la
•	rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate;
•	per le società semplici e le società in nome collettivo: da tutti i soci;
•	per le società in accomandita semplice: dai soci accomandatari;
•	per le società di cui all’art. 2508 del c.c.: da coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato;
•	per i raggruppamenti temporanei di imprese: dalle imprese costituenti il raggruppamento anche se aventi sede all’estero, secondo le modalità sopra indicate;
per le società personali: dai soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie;
per le società costituite all’estero, prive di una sede secondaria, da coloro che esercitano poteri di amministrazione, di rappresentanza, di direzione dell’impresa.
Inoltre, per le associazioni, anche prive di personalità giuridica, e per le società di qualunque tipo, la
dichiarazione antimafia deve essere resa anche dai membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall’art. 2477 del codice civile, dal sindaco, nonché dai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all’art. 6 comma 1 lettera b) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231.
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016 che i dati raccolti dall’amministrazione procedente saranno conservati e trattati mediante strumenti manuali ed informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ed utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’ente e che in relazione al trattamento dei dati personali e sensibili l’interessato vanta i diritti di cui al Regolamento.

ALLEGATO B
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL’INCARICO DI RAPPRESENTANTE DI GESTIONE
Il/la sottoscritto/a …….……………………………………………, nato/a a ……………………………………il ……………………………………………… residente in ……………………………………………………..Via ……………………………………………… n. …….. codice fiscale ……………………………………….cittadinanza ………………………………………………… tel. ………………………………………………..
ACCETTA di rappresentare il /la sig./sig.ra …………………………………………………………………………………………………….
nato/a a …………………………………………………… il ………………………………….. residente in……………………………………….
……………………………………………. Via ………………………………………………… n. …………., quale titolare della ditta/legale rappresentante della società ……………………………………………………….. con sede in ………………………………Via ……………………………………n.…………………nell’esercizio dell’attività di ……………………………………………………………………………………………………… svolta nel locale sito in Pisa, Via …………………………………………………… n. …… .
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.
D I C H I A R A
- che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dagli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S.
approvato con R.D. n. 773/31 (1);
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall’art.
67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i. (antimafia);
Allega alla presente:
- copia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
- copia del permesso/della carta di soggiorno, in corso di validità (solo per cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea).
Data …………………………………… Firma …………………………………………………
_______________________
(1) Ai sensi dell’art 11 T.U.L.P.S. le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a
pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione 2) a
chi è sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti
contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico ovvero per delitti contro persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina, o di estorsione o per violenza o resistenza all’autorità.
Ai sensi dell’art. 131 del T.U.L.P.S. le autorizzazioni di polizia non possono essere concesse a chi è incapace di obbligarsi.
AVVERTENZA
Qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, in base all’art. 76 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. il dichiarante, oltre all’applicazione delle sanzioni penali, decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi del Regolamento (UE) n. 679/2016 che i dati raccolti dall’amministrazione procedente saranno conservati e trattati mediante strumenti manuali ed informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ed utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’ente e che in relazione al trattamento dei dati personali e sensibili l’interessato vanta i diritti di cui al Regolamento.
Data ___________________________ Firma _______________________________