SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO DI ATTIVITÀ PER LO SVOLGIMENTO DI SPETTACOLI / TRATTENIMENTI PUBBLICI TEMPORANEI DAL VIVO (ART. 38 BIS D.L. SEMPLIFICAZIONE)
Allo Sportello Unico per le Attività Produttive
del Comune di PISA
Io  Cognome       Nome       Luogo di nascita : 	Comune      (prov.     ) Stato       Data di nascita      , Cittadinanza       Residenza:	Comune        (prov.      )         n.        CAP      	

	in proprio
	in qualità di titolare dell’impresa individuale       CF       PARTITA IVA      
con sede nel Comune di       prov. (     )        n.       CAP      
tel.      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal      
	in qualità di legale rappresentante della Società (denominazione o ragione sociale)      
CF      	P. IVA       con sede nel Comune di       prov.               n.       CAP       tel.      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.      dal      
	in qualità di  di       
con sede nel Comune di       prov.              n.       CAP       tel.      

essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e l’Amministrazione provvederà al diniego dello svolgimento dell’attività

DICHIARO AI SENSI ALL'ARTICOLO 19 DELLA LEGGE N. 241 DEL 1990

l’inizio dell’attività di cui all’articolo 68 del TULPS per lo svolgimento di spettacolo / trattenimento pubblico temporaneo, avente le seguenti caratteristiche:

caratteristiche dello spettacolo / trattenimento
1. 	l’evento si terrà con un’affluenza di __________  (massimo 2000) partecipanti;
2.	tipologia dell’evento (teatro, musica, danza, musical, proiezioni cinematografiche)      
3.	denominazione dell’evento:      
4.	l’evento si svolge a Pisa, in area non sottoposta a vincoli ambientali, paesaggistici o culturali (indicare in maniera completa il luogo di svolgimento e le sue caratteristiche)      
5.	l’evento si svolge nella seguente/i data/e:      
6.	l’evento si svolge con il seguente orario: dalle ore (a partire dalle ore 8.00)       alle ore       (massimo alle ore 01.00)	

7.	che, per lo svolgimento dell’evento
	vengono utilizzati apparecchi di diffusione / amplificazione sonora 
	non vengono utilizzati apparecchi di diffusione / amplificazione sonora

8.	che l’evento si svolge su 
	 (area privata e di essere in possesso della dichiarazione di assenso all’utilizzo dell’area da parte del proprietario che deve essere allegata)
	area pubblica, e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire la relativa concessione
	area pubblica, e di essere in possesso della relativa concessione n.      del       rilasciata da      

9. di essere a conoscenza dell’obbligo della presenza, presso le strutture dell’evento, della certificazione di idoneità statica e corretto montaggio delle strutture allestite, a firma di un tecnico abilitato, e/o della dichiarazione circa l’esecuzione a regola d’arte dell’impianto elettrico installato, a firma dell’installatore, previste dal D.M. 19/08/1996 “Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo” e che, in assenza di tale documentazione, lo spettacolo/il trattenimento è considerato a tutti gli effetti svolto in assenza di autorizzazione;
10.	che nell’ambito dell’evento
	non vengono somministrati alimenti e bevande

	vengono somministrati alimenti e bevande e di essere a conoscenza dell’obbligo di presentare la dichiarazione di inizio di attività per la somministrazione temporanea prevista dall’articolo 52 della L.R. n. 62/2018
	di aver presentato comunicazione di cui all’articolo 6 del Regolamento CE n. 852/2004	

11. 	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULPS;

12. 	          che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui agli articoli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), commi da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);

13. 	di non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
od in alternativa:
14. 	di trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza      	

15. 	di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;

16.  	di nominare quale proprio rappresentante  (compilare solo in caso di nomina del rappresentante)  
Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      	
		
 quale compila e sottoscrive la dichiarazione allegata alla presente richiesta

17.  di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali (Regolamento UE 2016/679 o GDPR) per aver letto la scheda specifica “attività produttive” nonché le informazioni generali pubblicate sul sito del Comune circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento.
Tutte le comunicazioni ed i provvedimenti che riguardano il procedimento attivato con questa richiesta dovranno essere indirizzati al/ai seguente/i indirizzo/i:
-      @       
-      @     

Allego:
□ Programma dettagliato dell’evento
□ Fotocopia di un documento di identità (non necessaria se la richiesta è sottoscritta digitalmente dall’istante stesso)
□ Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini non UE);
□ N.       dichiarazioni del socio o assimilato (solo se ricorre il caso)
□ Dichiarazione di accettazione del rappresentante (solo in caso di nomina del rappresentante)
□ Relazione tecnica asseverata di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza alle regole tecniche stabilite con D.M. 19/08/1996 con i seguenti allegati:
•	planimetria in scala 1:200 (o altra scala che la renda comunque leggibile) dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;
•	planimetria in scala 1:200 (o altra scala che la renda comunque leggibile) con indicazione degli apprestamenti (palco, tribune, impianti, servizi igienici, ecc…), delle zone riservate al pubblico o a esso vietate, posizionamento degli addetti;
•	collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
•	relazione sulla verifica dei carichi sospesi;
•	dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato;
•	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;
•	nominativi degli operatori addetti alle emergenze antincendio e primo soccorso necessari per il livello di rischio indicato;
□ Scheda safety e security per pubbliche manifestazioni;
□ Tabella per il calcolo del livello di rischio;
□ Comunicazione/Richiesta di deroga per le emissioni sonore con relativa documentazione allegata (se necessaria);
□ Comunicazioni al Servizio 118;
□ Copia attestati addetti all’emergenza (primo soccorso e antincendio).
Data      

									      Firma

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