OGGETTO:
Domanda per l’assegnazione di
posteggi in concessione decennale nel mercato bisettimanale di VIA
PAPARELLI
Al
Dirigente del
Servizio
ATTIVITA’ ECONOMICHE del
Comune
di PISA
Il/La sottoscritto/a
Cognome
__________________________________ Nome ________________________________
Data di nascita
______________________ Cittadinanza __________________________________
Luogo di nascita:
Comune ___________________________________________ (prov. _____)
Stato __________________________________________________________
(permesso
di soggiorno n. ________ del __________________ valido fino al
_________________)
Residenza: Comune
_________________________________________________ (prov. _____)
Via/P.zza __________________________________________n. ____ CAP
_______
Tel. __________________________ ;
Codice Fiscale
______________________________________
(barrare
e compilare quello che interessa)
ڤ
titolare della omonima
impresa individuale
PARTITA
IVA _______________________
con sede
nel Comune di ________________________________________ prov. _________
Via/p.zza
_____________________________________________n. _____ CAP _________
tel.
_____________________
Iscritta
al Registro Imprese della Camera di Commercio di
___________________________
al n.
____________________________
ڤ
legale rappresentante della
Società
CF _______________________________
P. IVA __________________________
denominazione o ragione sociale
_______________________________________________
con sede
nel Comune di ________________________________________ prov. _________
Via/p.zza
___________________________________________n. _____ CAP ___________
tel.
_____________________
Iscritta
al Registro Imprese della Camera di Commercio di
___________________________
al n.
______________________
CHIEDE
| l’assegnazione di
un posteggio nel mercato bisettimanale di Via Paparelli per l’esercizio
del commercio su aree pubbliche dei generi appartenenti al settore non
alimentare
|
| Allo scopo, sotto la
propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la
falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, e la decadenza dai benefici
eventualmente conseguiti |
DICHIARA
1.
di (barrare
quello che interessa)
ڤ
non avere riportato condanne penali
ڤ
avere riportato le seguenti condanne penali
(indicare quali e se è stata ottenuta la riabilitazione)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.
di non essere sottoposto/a ad alcuna delle misure di prevenzione di
cui alla Legge n. 1423/1956;
3.
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza
o sospensione di cui all'art. 10 della L. n. 575/1965 (dichiarazione
antimafia);
4.
di non essere stato/a dichiarato/a delinquente abituale,
professionale o per tendenza;
5.
di avere maturato nel mercato in oggetto n. ________ presenze,
comprese quelle dei danti causa
(per i soggetti che effettuano la turnazione il numero delle
presenze deve essere riferito alla data
del 31 agosto 2001);
riservato
ai soggetti PORTATORI DI HANDICAP
(barrare la casella)
|
q
di essere soggetto portatore di handicap ai sensi
dell’art. 3 della Legge n. 104/1992 (allo scopo allega
certificazione rilasciata dalla
competente Azienda Sanitaria)
|
riservato
ai soggetti “TURNISTI” (barrare
la casella e compilare)
|
q di partecipare al mercato nel solo giorno del
_______________________, di manifestare il proprio interesse a partecipare al mercato per entrambi i
giorni della settimana e di essere presente nella graduatoria degli spuntisti alla data del 31
agosto 2001.
|
Ogni
comunicazione relativa alla procedura di cui alla presente domanda dovrà
essere inviata al seguente indirizzo:
________________________________________________________________________
Si allegano (barrare
quello che interessa)
ٱ
fotocopia di un documento di identità valido
ٱ
certificazione circa la qualità di soggetto portatore di handicap (per i soli soggetti portatori di handicap)
__________________ lì
______________________
Firma autentica
______________________________________
|
