ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO
RICHIESTA DI DATI E DOCUMENTI

	     Al Responsabile
dell'Ufficio Relazione con il Pubblico
del Comune di Pisa

Io sottoscritt_  ______________________ ________________________
nat__  a _________________________________________________ il _____________________
residente a ____________________________ in _________________________________________
nella mia qualità di (barrare quello che interessa)
□  privato/a cittadino/a
□  legale rappresentante	□  associato
dell’Associazione ____________________________________________________________________
con sede a ___________________________ in ____________________________________________
□  legale rappresentante	□  socio
della Società / Impresa ________________________________________________________________
con sede a ____________________________ in ___________________________________________
□  altro (indicare) ______________________________________________________________________

CHIEDO

che mi venga fornita copia dei seguenti dati e documenti, in base alle disposizioni dell’articolo 5, comma 2, del decreto legislativo 14 marzo 2013 n. 33.
1.	______________________________________________________________________________
2.	______________________________________________________________________________
3.	______________________________________________________________________________
4.	______________________________________________________________________________

Chiedo di essere informat__ circa l’esito della presente richiesta al seguente recapito email/posta ordinaria: ________________________________________________________________________________________

Data __________________

									Firma

							________________________________