RICHIESTA DI  AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI SPETTACOLI/TRATTENIMENTI PUBBLICI TEMPORANEI
 (Articoli 68/69 e 80 del R.D. n. 773/1931, Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)
 
Al SUAP del Comune di PISA

Io sottoscritt     Cognome       Nome       Luogo di nascita : 	Comune      (prov.     ) Stato       Data di nascita      , Cittadinanza       Residenza: Comune        (prov.      )         n.        CAP       Telefono      ,
	in proprio
	in qualità di titolare dell’impresa individuale       CF       P. IVA      
con sede nel Comune di       prov. (     )        n.       CAP      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal      
	in qualità di legale rappresentante della Società (denominazione o ragione sociale)      
CF      	P. IVA       con sede nel Comune di       prov.               n.       CAP      , Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di       al n.       dal      
	in qualità di       dell’Associazione / Organizzazione / Ente (denominazione)        
CF       con sede nel Comune di       prov.              n.       CAP       tel.

CHIEDO

il rilascio di autorizzazione per lo svolgimento di spettacolo/trattenimento pubblico temporaneo, avente le seguenti caratteristiche:

a)	lo spettacolo consiste in (specificare il tipo di spettacolo/trattenimento)        
b)	denominazione dello spettacolo      
c)	lo spettacolo si svolge a Pisa, in (indicare in maniera completa il luogo di svolgimento)      
d)	lo spettacolo (barrare alternativamente)
 si svolge in locale/area non provvisto/a di licenza di agibilità ai sensi dell’articolo 80 del TULPS per il tipo di spettacolo/trattenimento pubblico che si intende realizzare e per le sue caratteristiche non è escluso dall’ambito di applicazione delle verifiche e controlli della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (sono esclusi gli spettacoli a carattere temporaneo e gratuito che si svolgono in luoghi all’aperto, non delimitati e privi di strutture destinate allo stazionamento del pubblico e per le quali sia previsto l’utilizzo di palchi e pedane e di attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree non accessibili al pubblico) 
 si svolge in locale/area già autorizzato/a ai sensi dell’articolo 80 del TULPS per il tipo di spettacolo/trattenimento pubblico che si intende realizzare 
  è escluso dall’ambito di applicazione delle verifiche e controlli della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (sono esclusi gli spettacoli a carattere temporaneo e gratuito che si svolgono in luoghi all’aperto, non delimitati e privi di strutture destinate allo stazionamento del pubblico e per le quali sia previsto l’utilizzo di palchi e pedane e di attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree non accessibili al pubblico) 
e)	lo spettacolo si svolge nella/e seguente/i data/e con il seguente orario:

essendo a conoscenza del fatto che, nel caso in cui io presti dichiarazioni o utilizzi documenti falsi, sono previste le sanzioni penali indicate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e che l’Amministrazione potrà revocare l’autorizzazione eventualmente rilasciata, sotto la mia responsabilità

DICHIARO
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000

(compilare alternativamente i  successivi punti 1, 2 o 3) 
1. per il rilascio dell’autorizzazione per lo svolgimento di spettacolo/trattenimento pubblico temporaneo prevista dagli articoli 68/69 TULPS e della licenza di agibilità prevista dall’art. 80 TULPS:
a)	che è prevista un’affluenza di partecipanti (barrare alternativamente): 
 superiore a 5000 persone (specificare      ), e di essere a conoscenza del fatto che lo spettacolo/trattenimento non potrà svolgersi prima che la Commissione Provinciale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo abbia effettuato, con esito positivo, il necessario sopralluogo di verifica (Il dichiarante allega alla presente richiesta di autorizzazione relazione descrittiva e relazione tecnico progettuale generale comprensiva degli elaborati grafici e planimetrici)
 compresa tra 201 e 5000 persone (specificare      ) e di essere a conoscenza del fatto che lo spettacolo non potrà svolgersi prima che la Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo abbia effettuato, con esito positivo, il necessario sopralluogo di verifica (Il dichiarante allega alla presente richiesta di autorizzazione relazione descrittiva e relazione tecnico progettuale generale comprensiva degli elaborati grafici e planimetrici)
 pari o inferiore a 200 persone (specificare      ) e lo spettacolo si svolge oltre le ore 24,00 del giorno di inizio (Il dichiarante allega alla presente richiesta di autorizzazione relazione descrittiva e relazione tecnica asseverata di professionista iscritto nell’albo degli ingegneri o nell’albo dei geometri che attesta la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno)
b)	che le strutture destinate allo svolgimento dello spettacolo saranno approntate per il giorno      , dalle ore      
c)	di essere a conoscenza dell’obbligo della presenza, presso le strutture dello spettacolo, del verbale relativo al sopralluogo con esito positivo effettuato dalla Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo ovvero, in caso di spettacolo in locale/area con capienza pari o inferiore a 200 persone, dell’obbligo della presenza, presso le strutture dello spettacolo, della relazione asseverata redatta da un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri o nell’albo dei geometri che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno e di essere anche a conoscenza del fatto che, in assenza di questa documentazione, lo spettacolo è considerato a tutti gli effetti svolto senza autorizzazione

2. per ottenere il rilascio della sola autorizzazione per lo svolgimento di spettacolo/trattenimento pubblico temporaneo prevista dagli articoli 68/69 del TULPS, per gli spettacoli esclusi dall’ambito di applicazione delle verifiche e controlli della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo:
a)	che lo spettacolo è temporaneo e gratuito, si svolge in luogo all’aperto, non delimitato e privo di strutture destinate allo stazionamento del pubblico e (barrare alternativamente):
 saranno utilizzati palchi e/o pedane e/o attrezzature elettriche, che saranno installate in aree non accessibili al pubblico
 non saranno utilizzati palchi, pedane ed attrezzature elettriche
3. per ottenere il rilascio della sola autorizzazione per lo svolgimento di spettacolo/trattenimento pubblico temporaneo prevista dagli articoli 68/69 del TULPS per gli spettacoli che si svolgono in locale/area già autorizzato/a ai sensi dell’articolo 80 del TULPS per il tipo di spettacolo/trattenimento pubblico che si intende realizzare: 
a)	che per il locale/l’area è stata rilasciata (barrare alternativamente): 
 licenza di agibilità art. 80 TULPS permanente (indicare gli estremi della licenza di agibilità:      )
 licenza di agibilità art. 80 TULPS temporanea non oltre i due anni precedenti (indicare gli estremi della licenza di agibilità:      ) 
e gli allestimenti e strutture dello spettacolo saranno conformi: al progetto presentato e approvato come da relativi verbali della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo / alla relazione tecnica asseverata 

INOLTRE DICHIARO 
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445/2000

4.	che saranno garantite le misure in materia di safety  e security secondo le previsioni della Direttiva del Ministero dell’Interno, Dipartimento della Pubblica Sicurezza, n. 555/OP/0001991/2017/1 del 7 giugno 2017 e della Circolare del Ministero dell’Interno, Dipartimento dei Vigili del Fuoco del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile, n. 11464 del 19/06/2017 (il soggetto organizzatore specifica le misure adottate in materia di safety  e security nella relazione descrittiva della manifestazione/spettacolo e nella scheda safety e security allegate alla presente richiesta di autorizzazione)

5.	che per lo spettacolo/trattenimento pubblico con oltre 5.000 partecipanti:
    		saranno rispettate le indicazioni e prescrizioni delle “Linee d’indirizzo sull’organizzazione sanitaria negli eventi e nelle manifestazioni programmate” (Accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano del 05/08/2014) come comprovato nell’allegata relazione descrittiva della manifestazione/spettacolo ed allego la Tabella per il calcolo del livello di rischio  (il soggetto organizzatore di uno spettacolo/trattenimento pubblico con oltre 5.000 partecipanti specifica le misure adottate per l’organizzazione sanitaria nella relazione descrittiva ed allega la Tabella per il calcolo del livello di rischio)
6.	che saranno rispettate le disposizioni sanitarie per le manifestazioni temporanee di pubblico spettacolo di cui alla Circolare dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest prot. 2017/0124661/GEN/000DPREVIPNPI del 4 agosto 2017 come comprovato nell’allegata relazione descrittiva della manifestazione/spettacolo

7.	che, per lo svolgimento dello spettacolo (barrare alternativamente)

saranno utilizzati apparecchi di diffusione/amplificazione sonora e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire l’autorizzazione/nulla osta ai fini dell’inquinamento acustico da parte del competente Ufficio comunale (Tutela Ambientale)
	saranno utilizzati apparecchi di diffusione/amplificazione sonora e di aver ottenuto autorizzazione/nulla osta ai fini dell’inquinamento acustico da parte del competente Ufficio comunale (Tutela Ambientale)
	non saranno utilizzati apparecchi di diffusione/amplificazione sonora

8.	che lo spettacolo si svolge su (barrare alternativamente)

area privata e di essere in possesso della dichiarazione di assenso all’utilizzo dell’area da parte del proprietario (che deve essere allegata)
	area pubblica e di essere a conoscenza dell’obbligo di acquisire la relativa concessione dalla S.E.Pi. S.p.A. 
	area pubblica, e di essere in possesso della relativa concessione

9.          che nell’ambito dello spettacolo (barrare alternativamente)

non verranno somministrati alimenti e bevande
	verranno somministrati alimenti e bevande e di essere a conoscenza dell’obbligo di presentare segnalazione certificata di inizio di attività per la somministrazione temporanea prevista dall’articolo 45 della L.R. n. 28/2005
	verranno somministrati alimenti e bevande e di aver presentato la segnalazione certificata di inizio di attività per la somministrazione temporanea prevista dall’articolo 45 della L.R. n. 28/2005

10. di essere a conoscenza dell’obbligo della presenza, presso le strutture dello spettacolo/del trattenimento, della certificazione di idoneità statica e corretto montaggio delle strutture allestite, a firma di un tecnico abilitato, e/o della dichiarazione circa l’esecuzione a regola d’arte dell’impianto elettrico installato, a firma dell’installatore, previste dal D.M. 19/08/1996  “Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo” e che, in assenza di tale documentazione, lo spettacolo/il trattenimento è considerato a tutti gli effetti svolto in assenza di autorizzazione;

11.  di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare le misure di sicurezza nazionali, regionali e/o locali prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di pubblico spettacolo, ai fini del contenimento epidemiologico da COVID-19 e di essere a conoscenza dell’obbligo di conservare la  documentazione  attestante l’adozione di tutte le misure prescritte dalla normativa vigente presso le strutture dello spettacolo/del trattenimento, a disposizione degli organi di vigilanza; 

12.   di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’articolo 11 del TULPS;

13.  che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’articolo 67 del D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 (in materia di dichiarazione antimafia);

14. di (barrare alternativamente)
    		di non trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i.;
     		di trovarmi agli effetti e nelle misure di prevenzione antimafia nello stato giuridico di cui al comma 4) dell’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 e s.m.i., e che a tal fine gli altri soggetti per i quali è previsto l’accertamento antimafia, ai sensi dell’articolo 67 commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011 integrato dal D.Lgs. n. 218/2012 sono i seguenti soggetti  conviventi:

Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza

Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza

Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita      , residenza

15. 	di allegare come parte integrante e sostanziale della presente la dichiarazione (in materia di antimafia) degli altri soggetti membri di imprese, associazioni, società e consorzi di cui il dichiarante risulti amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi;

16.  	di nominare quale proprio rappresentante (compilare solo in caso di nomina del rappresentante)  

Cognome*       Nome*      
Luogo di nascita      , data di nascita

	che compila e sottoscrive la dichiarazione allegata alla presente richiesta

17.  di essere informato , ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, per aver letto la scheda specifica “attività produttive” nonché le informazioni generali pubblicate all’indirizzo https://www.comune.pisa.it/it/progetto-scheda/25607/Protezione-dati.html  circa le finalità e le modalità del trattamento dei dati, la natura del conferimento e le conseguenze del mancato conferimento dei dati, i soggetti ai quali i dati possono essere comunicati, il titolare ed il responsabile del trattamento, i diritti di cui all’articolo 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003.

Tutte le comunicazioni ed i provvedimenti che riguardano il procedimento attivato con questa richiesta dovranno essere indirizzati al seguente indirizzo di posta elettronica certificata presso il quale si elegge domicilio:
-      @       

Allego:
 Relazione descrittiva dello spettacolo/del trattenimento
 Scheda safety per pubbliche manifestazioni (Direttiva del Ministero dell’Interno, Dipartimento della Pubblica Sicurezza, n. 555/OP/0001991/2017/1 del 7 giugno 2017 e della Circolare del Ministero dell’Interno, Dipartimento dei Vigili del Fuoco del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile, n. 11464 del 19/06/2017)
 Modulo per la dichiarazione di assolvimento dell’imposta di bollo ai sensi del DPR 642 del 26/10/1972 e s.m.i. (è necessario il pagamento di imposta di bollo di Euro 16,00 per la richiesta e, per l’autorizzazione, è necessario l’ulteriore pagamento di imposta di bollo di Euro 16,00, esenti le ONLUS) 
 Planimetria in scala 1:100 dell’area a firma di tecnico abilitato, con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo e l’indicazione del numero e del posizionamento degli estintori;
 Tabella per il calcolo del livello di rischio (per gli spettacoli/trattenimenti pubblici temporanei con oltre 5.000 persone - Linee d’indirizzo sull’organizzazione sanitaria negli eventi e nelle manifestazioni programmate Accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano del 05/08/2014)
 Documentazione relativa all’idoneità statica del palco e delle strutture allestite, certificazioni di reazione al fuoco ed omologazione dei materiali ed allestimenti impiegati e progetto dell’impianto elettrico, a firma di tecnici abilitati (Obbligatori in caso di allestimento di palchi e strutture e installazione di impianti elettrici. La dichiarazione circa l’esecuzione degli impianti tecnologici a regola d’arte a firma dell’installatore, la certificazione di corretto montaggio e collaudo di tutte le strutture in elevazione allestite nella circostanza e certificazione di idoneità statica delle strutture, dovrà essere mantenuta a disposizione per i controlli, presso il luogo dello spettacolo o manifestazione)
 Relazione tecnico progettuale generale (nei casi sopra specificati di verifica e parere da parte della CCVLPS ai fini del rilascio dell’agibilità) 
 Relazione tecnica asseverata (nei casi sopra specificati nei quali sostituisce le verifica ed il parere da parte della CCVLPS ai fini del rilascio dell’agibilità) 
 Piano di evacuazione e di emergenza (la redazione del Piano di evacuazione ed emergenza è obbligatoria per tutti i luoghi di lavoro ove sono occupati 10 o più dipendenti ed in quelli ove si esercitano attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.M. 16/02/1982) 
 Documentazione attestante l’adozione di tutte le misure prescritte dalla normativa vigente per lo svolgimento dell’attività di pubblico spettacolo, volte al contenimento del contagio epidemiologico da COVID – 19. Si precisa che qualora dovessero intervenire ulteriori disposizioni applicabili sull’intero territorio nazionale, regionale e/o comunale in merito alle misure e modalità di svolgimento di tale attività nel periodo intercorrente tra la presentazione della domanda e/o il rilascio dell’autorizzazione e il termine di svolgimento della manifestazione, il titolare dovrà fornire documentazione in cui attesta di essersi conformato a quanto previsto dalla nuova normativa. Qualora venga accertata l’impossibilità di dare attuazione concreta alle misure per lo svolgimento dell’attività in sicurezza, l’Amministrazione si riserva la facoltà di inibire lo svolgimento di tale attività.
 Fotocopia di un documento di identità (non necessaria se la richiesta è sottoscritta digitalmente dall’istante stesso)
  Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini non UE);
 N.       dichiarazioni del socio o assimilato relativa al possesso dei requisiti soggettivi (se presente) 
 Dichiarazione di accettazione del rappresentante (se nominato) 

Data      

								Firmato con dispositivo digitale

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